ࡱ> QTPG<bjbjADii r r ///CCC8{4TC^#"""""""$%'4"9/"//#p//""Vi!@ "}-NL! ".#0^#!T'' "'/ """^#'r c :..............................., dnia ......................... r. Wjt Gminy Ostrw Mazowiecka ul. gen. WBadysBawa Sikorskiego 5 07-300 Ostrw Mazowiecka WNIOSEK o wykonanie przegldu kominiarskiego wraz z czyszczeniem przewodw kominowych Imi i nazwisko wBa[ciciela/ wspBwBa[ciciela:Adres zamieszkania:Adres realizacji: (je|eli inny ni| wy|ej)Telefon:Sposb ogrzewania budynku (wgiel, olej, drewno itp.):Rodzaj budynku:budynek wolnostojcy/ blizniak/ zabudowa szeregowaPlanowany koszt do poniesienia przez wBa[ciciela/ wspBwBa[ciciela:maksymalna kwota 40,00 zB ........................................................... Podpis/y wnioskodawcy/w Klauzula informacyjna Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 i art 14 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych  RODO ) informuj, |e: Administratorem PaDstwa danych osobowych jest Gmina Ostrw Mazowiecka reprezentowana przez Wjta z siedzib przy ul. gen. WBadysBawa Sikorskiego 5, 07-300 Ostrw Mazowiecka, REGON: 550667913. PaDstwa dane osobowe bd przetwarzane zgodnie z przepisami RODO, tzn. dane przetwarzane bd na podstawie przepisw prawa, a w szczeglnych przypadkach - na podstawie PaDstwa zgody albo w zwizku z wykonywaniem umowy, ktrej s PaDstwo stron. Odbiorc PaDstwa danych osobowych mog by podmioty uprawnione na podstawie przepisw prawa lub umowy powierzenia przetwarzania danych. Administrator nie zamierza przekazywa PaDstwa danych osobowych do paDstwa trzeciego lub organizacji midzynarodowej. D * 8 : < L N P ` b t v x F H J L N t v x z Ƽ}v}}}} h}hr! h}h}h}hR= hf5hr! hf5h( h}hx5\ h}5\ hN5\h,[h,[5\h,[hx5\ h,[hxhj CJ\aJhNCJ\aJhf5hr!CJ\aJhf5hx5CJ\aJ hf5hx. : < L J L $Ifgd( dh$Ifgd' $dha$gd}dhgd}$dh^`a$gd}$a$gd1 L N v x vja $Ifgd( dh$Ifgd'kd$$IfF70fQ' t0'644 lapyt0&x z vhhTd$*$If^gd} dh$*$Ifgd'kd$$IfFa0fQ' t0'644 lapyt0&   H N P R T V X Z v x z |  . h j l n Ϳͪў~ hf5hx hf5hR=jhR=0JUh0&h'hR=h,[h}H*jh}0JUh}6CJ]aJh,[h}6CJ]aJh} hf5h} hX8'h}OJPJQJnHtHhID^h}56\hID^h}6CJ\0 maX $Ifgd} dh$Ifgd'kdH$$IfFa0fQ'  t 0'644 lapyt0& V X vja $Ifgd} dh$Ifgd'kd$$IfF70fQ' t0'644 lapyt0&X Z z vj^ $$Ifa$gd} dh$Ifgd'kd$$IfF70fQ' t0'644 lapyt0& l vj^ $$Ifa$gd} dh$Ifgd'kdF$$IfF70fQ' t0'644 lapyt0& $ V vnnnnbVJ $1$7$8$a$gd $ ^ a$gdZQ $ ^ a$gd $a$gd1kd$$IfF70fQ' t0'644 lapyt0& $ T V X 6j6@Ųvv^HHHHHHHHH+hh6B* CJ]aJnH ph tH .hh56B* CJ\aJnH ph tH +hh56B* CJaJnH ph tH (hh6B* CJaJnH ph tH !hhB* aJnH ph tH $hh5B* aJnH ph tH h,[5B* aJnH ph tH hxmH sH hf5hxmH sH  hf5hx hf5h}hxPJnH tH  BD3566N89m$ & Fdhdd1$7$8$[$\$a$gd,[$ & Fdh1$7$8$[$\$a$gd$ & Fdh1$7$8$[$\$^`a$gd$ & Fdh1$7$8$^`a$gdm$ dh1$7$8$gd$dh1$7$8$`a$gd 1$7$8$gd @BDj $&,.68LNdfjlxz6jPjl001t1233455쵣ţţţţţţU"h 5B* CJaJnH ph tH hC~B* CJaJnH ph tH "hC~5B* CJaJnH ph tH (hh5B* CJaJnH ph tH %hhB* CJaJnH ph tH 6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHN`N Normalny 1$7$8$CJ_HaJmHsHtHJA J 0Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ~~ r!Tabela - Siatka7:V0 1$7$8$FF ^^ Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP@P ,[0Tekst przypisu dolnegoCJaJN!N ,[0Tekst przypisu dolnego ZnakP&`1P ,[0OdwoBanie przypisu dolnegoH*n@Bn } Akapit z list d1$7$8$^m$CJOJPJQJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] O. . ^D  @5;< !L x X 9<  8@0(  B S  ? " # % & ( ) + / fg / fg$':=ipqRST  / fg$':=ipqRST  / /e 6~L!44%#ʞ:h^h`)8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h^h`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.L!/e 4%#!x$ j  ( 1R=r!'*AZQ|O+}3^j #^^X,[f5N%eC~0&s~2} _H\ @4.   0UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5..[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"Ag p   !xx0 KQ $P12!xx[o quser   Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpqNormaluser7Microsoft Office Word@V@0~@@"   ՜.+,0 hp|     Tytu  !"$%&'()*,-./0123456789:;<=>?ABCDEFGIJKLMNORSVRoot Entry F}-U@Data #1Table+ (WordDocument ADSummaryInformation(@DocumentSummaryInformation8HMsoDataStorep\}-}-X1RN0MOKXBA==2p\}-}-Item  !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q